III.8. Nistagmus

	Nistagmus espontáneo
	Nistagmus provocado

Nistagmus espontáneo

Es la oscilación rítmica y periódica de los ojos de carácter involuntario. Se explora mandando al paciente sentado que se fije en el dedo índice o en un lápiz situado enfrente a la altura de los ojos separado 50-100 cm.

Posteriormente se realiza un movimiento horizontal a la derecha, al centro, a la izquierda, al centro, arriba, al centro, abajo y al centro, evitando siempre desviaciones oculares superiores a los 40º.

En ocasiones hay que sensibilizar el nistagmus evitando la fijación de la mirada que lo inhibe. Esto se consigue con unas gafas especiales de 20 dioptrías que impiden fijar la mirada (Gafas de Frenzel).

De esta manera podemos demostrar un nistagmus espontáneo que en la mayoría de los casos indica síndrome vestibular periférico.

El nistagmus de origen vestibular periférico es el más frecuente y consta de dos fases:

	Una lenta o vestibular que coincide en su dirección con las desviaciones de la estática y marcha.
	Otra fase rápida de origen cortical que es la que mejor se aprecia en la exploración y que por consenso define el sentido del nistagmus. Es opuesta a la fase lenta y por tanto opuesta también a las desviaciones observadas en la estática y marcha.

Hay que distinguir entre síndrome vestibular periférico (más frecuente) y central, teniendo en cuenta la siguiente tabla:

El nistagmus espontáneo se clasifica en tres grados:

	Grado I: Sólo aparece al mirar hacia el lado que bate la fase rápida.
	Grado II: Fase rápida y vista al frente.
	Grado III: Aparece hacia la fase rápida, al frente y hacia la fase lenta , aunque se acentúa hacia la fase rápida.

Nistagmus provocado

Podemos provocar el nistagmus con estímulos fisiológicos (movimientos de la cabeza y del cuello) y no fisiológicos (insuflar aire o irrigar con agua).

Exploramos con estímulos fisiológicos en dos pruebas:

Giros y torsiones: Con el sujeto en decúbito supino y con la cabeza hacia arriba realizamos giros de 90º a la derecha e izquierda, manteniendo 60 segundos en cada posición. Tambien en la misma posición colocamos la cabeza extendida 30º el mismo tiempo. Se produce un nistagmus horizontal hacia el lado contrario de la torsión cervical que es típico del síndrome cervical, de la insuficiencia vértebro-basilar y del presbivértigo.

Maniobra de Dix-Hallpike que se realiza estando el sujeto sentado en una camilla de exploración con ojos abiertos o gafas de Frenzel. Se gira la cabeza 90º a la derecha y bruscamente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada y extendida al borde de la camilla. Tras unos segundos se vuelve a la posición de sentado con la cabeza recta. Luego se repite la maniobra girando la cabeza a la izquierda. Se observa la aparición del nistagmus que es típico del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).

Una vez provocado y producido el nistagmus posicional debemos encasillarlo en un síndrome vestibular periférico o central:

Podemos sistematizar el nistagmus posicional explorando al paciente del siguiente modo. El sujeto está en oscuridad o con gafas de Frenzel. Se coloca en decúbito supino, lateral derecho e izquierdo, manteniendo cada posición al menos 30 segundos: El tipo I bate siempre en la misma dirección cualquiera que sea la posición de la cabeza. En el tipo II el nistagmus cambia de dirección y forma según la dirección de la cabeza. El tipo I es de origen periférico y el tipo II es central.

Exploramos con estímulos no fisiológicos en dos pruebas:

Insuflar aire en el CAE por medio de un otoscopio neumático. En caso de fístula laberíntica, como puede ocurrir en la laberintitis, al insuflar aire (presión +) aparece vértigo y nistagmus con dirección al oído insuflado, que se hace de dirección opuesta durante la fase de presión negativa.

Irrigar con agua directamente con una jeringa o con una sonda aplicada al CAE. Se coloca al sujeto en decúbito supino con la cabeza flexionada 30º. Utilizamos en primer lugar agua caliente (44º) irrigando durante 40 segundos con 50 cc de cada vez. Esperamos 5 minutos entre cada oído. Posteriormente realizamos los mismo con agua fría (30º). Las respuestas observadas serían:

La reflectividad laberíntica debe tener en cuenta el predominio de un lado sobre otro. La hiporreflexia o arreflexia unilateral se observa en los síndromes vestibulares periféricos con afectación del laberinto de ese lado. A veces hay hiporreflexia sin vértigo cuando hay una compensación vestibular central.

La hiperreflexia es menos frecuente y aparece en los síndromes irritativos.